Instabilitet i skulderen

Instabilitet i skulderleddet (glenohumeral instabilitet) kan enten skyldes en skade (traumatisk instabilitet) eller løshed i de ledbånd, der holder ledhovedet på plads i forhold til ledskålen (multidirektional instabilitet, som enten er medfødt eller opstået efter lang tids belastning).

Traumatisk skulderinstabilitet opstår oftest ved fald på bagud-strakt arm, men kan også udløses ved træk i armen eller blokering af et skud under håndbold. I de fleste tilfælde går skulderen ud af led, dvs. ledhovedet (caput humeri) glider frem foran ledskålen (cavitas glenoidalis), hvilket er meget smertefuldt. Herved opstår to typiske skader: Bankart-læsionen, som er en afrivning fra ledskålen af den forreste del af ledlæben sammen med de stabiliserende ledbånd (de glenohumerale ligamenter) – og Hill-Sachs læsionen, som er en defekt i knoglevævet på bagsiden af ledhovedet (figur 1). Man kan ikke bevæge skulderen, når den er ude af led.

Hvis skulderleddet er ude af led, skal den naturligvis sættes i led igen (reponeres), men det er en fordel at tage et røntgenbillede inden, for at konstatere, om der er knoglebrud. Efter reposition skal der altid tages røntgenkontrol for at sikre, at ledhovedet er på plads, og konstatere om der er fraktur. Tidligere behandlede man med fikseret armslynge i flere uger, men det nedsætter ikke risikoen for senere ledskred, og det giver mange problemer ned nedsat bevægelighed og muskelsvind. Derfor er standardbehandlingen aflastning i løs armslynge.

Efter den første, traumatiske skulderluksation afhænger risikoen for fornyet ledskred (reluksation) af aktivitetsniveau og alder. Sportsaktive teenagere har næsten 100 % risiko, mens risikoen er under 50 % for almindeligt aktive 30-40-årige. Mange steder tilbyder man operativ behandling efter det første ledskred til alle aktive personer under 30 år. Hos personer over 30 anbefales ofte, at man rehabiliterer skulderen og afventer om der kommer reluksation og i så fald tilbyder operation.

Symptomerne uden operation kan være nye luksationer eller subluksationer (dvs. hvor man fornemmer at ledhovedet er på vej til at glide ud over kanten af ledskålen men ikke gør det), frygt for nye luksationer (dvs. at man nedsætter aktiviteter i hurrastilling) og i enkelte tilfælde smerter fortil i skulderen.

Operationen består i at genskabe de anatomiske forhold, dvs. at fæstne ledlæben (labrum) og ledbåndene (de glenohumerale ligamenter) på ledskålen (cavitas). Dette kan gøres nemt og præcist ved kikkertoperation, hvor oversigten er bedre end ved åben operation. Man kan fæste vævet med ankre, kramper eller absorberbare søm (figur 2 og 3).

Risikoen for nyt ledskred efter operation er under 10 %.

Hvis der er revet et stykke knogle fra forkanten af ledskålen (en såkaldt ossøs Bankart-læsion) skal dette i en del tilfælde sættes på plads ved operation hurtigst muligt. Hvis der ved gentagne ledskred er slået knoglevæv af forkanten af ledskålen, kan det være nødvendigt at rekonstruere, fx med et stykke knogle fra hoftekammen (Eden-Hybinettes operation).

Hos nogle, især ældre personer, overrives skulderens styresener (rotatorcuffen) samtidigt med ledskreddet. I rehabiliteringsforløbet skal man derfor altid sikre, at kraften i skulderen vender tilbage, og ved kraftnedsættelse skal rotatorcuffen undersøges med ultralydsscanning eller MR. Axillaris kan påvirkes ved luksation, hvilket viser sig ved lammelse af deltoideus musklen og følenedsættelse på skulderrundingen. Nerven kommer sig ofte i løbet af 3-6 måneder, men man kan evt. udføre en neurofysiologisk undersøgelse for at belyse de nærmere forhold i nerven.

Instabilitet, som ikke er opstået efter et traume, skyldes at ledbåndene (de glenohumerale ligamenter) er for lange, så de ikke strammes tilstrækkeligt op, når armen føres i hurrastilling. Løsheden er generel, dvs. i alle retninger, hvorfor tilstanden kaldes multidirektional instabilitet (i modsætningen til ved den traumatiske instabilitet, hvor løsheden ofte kun er fortil). Dette kan enten være medfødt hypermobilitet eller en erhvervet strækning af ligamenterne, fx ved mange kast. Det giver sjældent ledskred, men føles som et diffust ubehag i den forreste kapsel, som om skulderen næsten er på vej ud af led (subluksationer) og evt. smerter. I de fleste tilfælde kan dette behandles med optræning af skulderens styresener (rotator cuff muskulaturen), som i tilstrækkelig grad kan stabilisere ledhovedet. 20 – 25 % (især atleter med aktiviteter over vandret og personer med monotomt skulderbelastende arbejde) har gener på trods af optræning, og hos disse er operation aktuel. Ved kikkertteknik sys kapslen med de forlængede ledbånd op til ledlæben (figur 4), og ved åben teknik skæres et T i kapsel, som trækkes op og lægges dobbelt på et passende stykke (kapsel-shift). Prognosen efter operation er god, men hvis smerter har været et fremtrædende symptom, er rehabiliteringstiden ofte 6-12 måneder. Den hyppigste komplikation til operation er nedsat bevægelighed, især udadrotation.

Operationen
De forskellige typer af instabilitet opereres ved at genskabe normal anatomi i skulderleddet, men der er lidt forskel på operationerne, afhængigt af hvilken type instabilitet der er tale om (se oven for). Kikkertoperationerne udføres igennem 2 - 3 små huller, hvorimod de åbne operationer kræver et ca. 15 cm langt sår på skulderens forside.

Før operationen
Du skal møde på City Privathospital om morgenen. Du kan tage hjem i løbet af dagen.

Efter operationen 
Efter operationen er det nødvendigt at have armen i fikseret mitella 2½ uge efterfulgt af løs armslynge i 2½ uge. Optræningen varer ca. 3 måneder, og bevægeligheden i skulderen er først nogenlunde normal efter 3 måneder.

Personer med arbejde uden fysisk belastning af skulderen må regne med at være sygemeldt i 4-6 uger efter operationen. Har du fysisk hårdt belastende arbejde, må du forvente at være sygemeldt i 3 måneder efter operationen, og sport med skulderaktivitet må først genoptages efter 5 måneder.

Mulige følger og komplikationer
Selvom risikoen er meget lille indebærer enhver bedøvelse en risiko for komplikationer. Denne risiko er afhængig af den almene sundhedstilstand og forøges ved hjerte- og lungesygdomme.

Der er en lille risiko for, at skulderbevægelsen ikke bliver helt normal efter operation. Hyppigst ses nedsættelse i evnen til at udadrotere armen, og det kan være nødvendigt ved et ekstra kikkertindgreb at løsne skulderleddet for arvævsdannelse.

Infektion i operationsområdet forekommer hos under 1% af patienterne. Infektioner kan i meget sjældne tilfælde medføre, at brusken i skulderleddet påvirkes. Hvis du får tegn på infektion (tiltagende smerter, dunkende smerter, gennemsivning af forbindingen, rødme og hævelse omkring operationssårene eller feber), skal du kontakte City Privathospital eller uden for klinikkens åbningstid skadestuen.